一、 事故发生经过

1998年11月6日上午，某公司某专业厂生产科北仓库生产工人，在使用北跨东台LX型电动单梁悬挂起重机（以下简称“该车”）吊运零件架，工作20分钟左右，在摘去吊具后，刚转过身体时，该车主梁突然坠落，距生产工人仅20厘米，致使该车报废，险些造成人身伤害的重大事故。

二、 现场技术勘察结果

经现场调查，该车是某专业厂的技改项目，由外地一专业起重机厂制造。该车起吊重量2吨，跨度为5米，提升高度6米，1998年制造并安装，在未经验收的情况下，1998年8月投入使用。

经现场检查发现，该车主梁与端梁连接的销轴脱开，使主梁失去支撑而坠落。销轴脱开是因销轴键板上端螺栓脱落，下端螺栓松动，键板脱开而至。可见，事故是由于销铀脱开失去连接作用，主梁与端梁分离而造成的。

三、 事故原因分析

A、 造成事故的直接原因

1、供货单位未按设计图纸要求提供合格的部件。该车的主梁是通过连接板用销轴与端梁活动连接，此外所选用的材料、紧固件、配件及焊接工艺要求是非常严格的。但该车在配置销铀键板螺栓未按图纸要求选用GB21-76，M16×30的螺栓，而使用的是M16×35，此螺栓已超出有效连接范围，与主梁连接板干涉。

2、 销轴键板螺栓的弹簧垫圈未按图纸要求选用GB859-76，Φ16的弹簧垫圈；而使用的是劣质弹簧垫圈，且已严重塑性变形失效。

3、 固定螺栓的螺孔内径超差。标准螺孔应为Φ13.8毫米，实侧螺孔小径Φ14.5毫米，大于标准0.7毫米，已接近标准螺孔中径Φ14.7毫米，造成螺栓预紧力降低。

4、 该车运行装置采取的是“三合一”机构单边驱边，每边的四个轮子容易出现“三条腿”现象，大车容易产生不同步、走斜，端梁扭动，而销铀键板螺栓与主梁连接板干涉，限制了连接轴向、径向的移动。螺栓在主梁连接板及销轴键板的长期交变力作用下和该车运行过程中的产生振动。

通过勘察，上述四项原因，使螺栓松动并脱落，从而导致主梁与端梁的连接销轴脱开，主梁坠落。

B、 造成事故的间接原因

1、 根据国家有关文件规定，起重机械的安装单位，必须经过专业培训，并取得省级质量技术监督部门颁发的《特种设备安装改造维修保养资格证》，从事安装的人员要有《起重机械安装、维修安全资格证》、《起重机械安装、维修上岗证》后，方能从事起重机械的安装。而该车的实际安装单位不具备这方面的资格，此次某专业厂的四台起重机安装后也没有《自检报告》，对起重机的重要部位没有按图纸认真检查、测试，从而使安装的起重机留下重大事故隐患。

2、 某专业厂生产科北仓库新安装四台LX型电动单梁悬梁挂起重机，技术资料不完整，没有易损件图纸和《起重机安全技术监督检验证书》。该车没有经过起重机厂当地市级质量技术监督部门检验，其安全装置部分的起重机保险卡均有不同程度的疲劳伤痕及裂缝，止动开口销用Φ4的铁丝代替，驱动系统大部分键板松动等。

四、 预防措施

1、 凡购置、引进、安装、技术改造的专项设备必须符合国家有关质量技术监督、安全卫生规程标准，特别是对危险性大的起重机械选型和采购要事先征得安全、设备部门的认可。

2、 所购置的起重机在制造厂出厂时，要经过当地市级质量技术监督部门安全技术检查，并取得《起重机安全技术监督检验证书》后随机发出。

3、 起重机械的安装单位要取得资格证书，安装人员要有操作证、上岗证方能从事起重机械的安装并报送上级安全、设备主管部门审查备案。

4、 起重机在交付试运行前，安装单位首先要自检，并填写自检报告，交接收单位进行预验收合格后（应有完整记录），由上级主管安全、设备部门检测、验收认可，方能投入试运行。

5、 正式验收必须按照上级主管技术、安全、设备部门的规定及劳动保护“三同时”管理标准要求执行。

6、 加强对起重机的管理。认真执行起重机各项管理制度和安全检查制度，做好起重机的定期检查、维护、保养，及时消除隐患，使起重机始终处于良好的工作状态。

7、 加强对起重机操作人员的教育和培训，严格执行安全操作规程，提高操作技术能力和处理紧急情况的能力。