起重机翻倒事端事例剖析

    一、事端通过：

    2004年1月2日下午6时左右，大连YL公司（以下简称YL公司）港务公司调度张＊，安排在该公司从事劳务输出的大连TT修建工程公司（以下简称修建公司）的劳务队的劳务工进行从厂内火车专用线到码头倒运原木和工字钢的装卸作业。其间厂内车辆驾驶员梁AA担任将原木、工字钢从火车专用线拉到码头，杨＊操作15T门座起重机（规划最大载荷为15吨），杨＊、赵＊担任起重作业的挂钩、摘钩。20时左右倒运完原木，开始进行工字钢（工字钢的型号36B，12m/根，65.6kg/m）的倒运，先后两次别离拉来13根、16根工字钢，都是一钩起吊。20时50分左右，梁＊拉来第三车工字钢（28根，约22吨重），杨＊、赵＊爬上轿车预备绑缚工字钢进行挂钩作业，发现此次拉来的工字钢太多，欲分两次起吊，而门座起重机操作工杨AA则暗示一钩起吊，杨＊、赵＊没再坚持，就将28根工字钢绑缚在一起，并将绳扣挂到起重机的钩头上后跳下轿车。20时55分左右，门座起重机操作工杨AA开始在19米起伏（此处最大载重量为10吨）起吊，因吊物严峻超载，加之无力矩限位器，致使门座起重机产生倾倒，操作工杨AA随门座起重机一同摔到地上受伤，后当即送往医院抢救无效逝世。

    二、事端原因剖析

    通过查询组的现场勘查取证，并依据大连市事端查询剖析中心提交的《中国水产大连YL公司“2004.1.2”事端现场勘查陈述》，确定形成此起逝世事端产生的原因是由于违章作业、设备有缺点、安全办理不善等形成的出产安全职责事端，产生的具体原因如下：

    （一）直接原因：

    1.YL公司用于码头装卸货物的自制15T门座起重机存在严峻设备缺点，无力矩限位器。当门座起重机操作工杨公领超载吊运工字钢时，设备无自我保护装置，吊物将门座起重机拉倒，导致门座起重机倾斜而坍毁，操作工杨AA随坍毁的门座起重机一起跌倒地上受伤致死。是形成此起事端产生的直接主要原因。

    2.门座起重机操作工杨AA安全意识淡漠，违反YL公司《起重机操作规程》，在吊运工字钢时，没有确认其重量，就盲目起吊，导致超载运转将门座起重机拉倒，其本人随坍毁的门座起重机一起跌倒地上受伤致死。是形成此起事端产生的直接原因。

    （二）间接原因：

    1．YL公司部属港务公司对码头装卸的安全办理存在缝隙，安全规章制度执行不行，缺少对作业现场安全的监督查看，对起重作业缺少必要的安全交底，对在港务公司码头从事装卸的劳务人员的安全教育不执行，答应未经起重专业知识训练的劳务工从事起重作业。是形成此起事端产生的间接原因。

    2．YL公司对在用起重设备安全办理不善，缺少对起重设备定时的保养与检修，使15T门座起重机长时间处于不安全状态下带病运转。一起违反了特种设备有必要经法定查验部分进行定时查验合格后方可使用规则，15T门座起重机超越法定查验周期未请求查验，致使15T门座起重机存在无力矩限位器的安全危险没有及时进行整改。是形成此起事端产生的间接原因，也是形成此起事端产生的重要原因。

    3．YL公司对劳务用工的合同办理有缝隙，违反《大连市外来劳务人员劳作安全办理规则》，将港务公司码头装卸使命交给不具备劳务输出资质和安全资质的同泰公司劳务队承当。一起，对作业现场的安全办理不到位。是形成此起事端产生的间接原因。

    4．修建公司违反《大连市外来劳务人员劳作安全办理规则》，在不具备劳务输出资质和安全资质的情况下，违规承揽YL公司部属港务公司码头装卸使命。一起，对作业现场的安全办理不到位。对在码头从事装卸作业人员的安全办理不到位，重视不行，教育不严，监护不力，也是形成此起事端产生的一个间接原因。

    三、预防事端产生的办法：

    1．YL公司要从事端中汲取深刻经验，加强对特种设备的安全办理。要展开一次对在用的特种设备是否经法定查验部分进行定时查验、在安全上是否存在危险的专项查看，对存在的问题有必要当即进行整改，达到安全条件后方可使用。

    2．YL公司要加强对作业现场的安全查看的力度，执行安全出产职责制，清晰安全职责，职责到人。一起要加强对职工的安全教育，特别是对劳务人员和从事起重作业等特种作业人员的安全技能的训练，提高作业人员对所从事岗位危险性的知情权和紧急避险权的教育。杜绝事端的再次产生。

    3．修建公司有必要依照《大连市外来劳务人员劳作安全办理规则》的要求，在取得劳务输出资质和市安管局核发的《安全出产资格证》后方可以从事劳务输出业务。一起要做好对部属单位的安全监管的力度，纠正承揽合同中的违法行为。

    四、事端职责剖析和对事端职责者的处理意见

    依据《安全出产法》、《辽宁省职工因工伤亡事端处理法令》、《建设工程安全出产办理法令》和《安全出产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规则，依照“事端原因不查清不放过，事端职责者得不到处理不放过，整改办法不执行不放过，经验不汲取不放过”的原则，大连市安监局依据事端查询组的建议，对在此起逝世事端中负有职责的相关职责人作出了经济罚款。