起重机吊装进程坍毁事端案例剖析

    2001年7月17日上午8时许，在沪东中华造船(集团)有限公司船坞工地，由上海电力建筑工程公司等单位承当装置的600t×170m龙门起重机在吊装主梁进程中产生坍毁事端，构成36人逝世，3人受伤，直接经济损失8000多万元。

    一、600t×170m龙门起重机建造项目基本状况

    1．龙门起重机主要参数及主梁提高办法

    600t×170m龙门起重机结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走组织等组成。该机的主要尺度为轨距170m，主梁底面至轨面的高度为77m，主梁高度为10.5m。主梁总长度186m，含上、下小车后重约3050t。

    正在制作的600t×170m龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机本身行走组织、刚性腿、主梁17＃分段的总成（高87m，重900多t，迎风面积1300m2，由4根缆风绳固定。以下简称刚性腿）与克己塔架作为2个液压提高装置的承重支架，并采用同济大学的计算机操控液压千斤顶同步提高的工艺技能进行全体提高装置。

    2．施工合同单位有关状况

    2000年9月，沪东造船厂（甲方，2001年4月与中华造船厂兼并组成沪东中华造船（集团）有限公司，隶属于我国船舶工业集团公司，以下简称沪东厂）与作为接受方的上海电力建筑工程公司（乙方，隶属于国家电力公司华东分公司上海电力建造有限公司，以下简称电建公司）、上海建造机器人工程技能研究中心（丙方，同济大学和上海市科委一同树立，以下简称机器人中心）、上海东新科技发展有限公司（丁方，沪东厂三产公司）签定600t×170m龙门起重机结构吊装合同书。合同中规则，甲方担任供给规划图纸及参数、现场地形材料、当地气象材料。乙方担任吊装、安全、技能、质量等作业；装备和装置起重吊装所需的设备、东西（液压提高设备除外）；指挥、操作、施行起重机吊装全进程中的起重、装配、焊接等作业。丙方担任液压提高设备的装备、安置；操作、施行液压提高作业（注：液压同步提高技能是丙方的专利）。丁方担任与甲方和谐，为乙方、丙方的施工供给便利条件等。

    2001年4月，担任吊装的电建公司经过一个叫陈春平的包工头与上海大力神建筑工程有限公司（以下简称大力神公司）以包清工的承揽方式签定劳务合同。该合同虽然以大力神公司名义签约，但实践上此项事务由陈春平（江苏溧阳市人，非该公司雇员，也不具有法人资格）承揽，陈招用了25名现场操作工人参与吊装工程。

    二、起重机吊装进程及事端产生经过

    1．起重机吊装进程

    2001年4月19日，电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至6月16日完成了刚性腿全体吊装竖立作业。

    2001年7月12日，机器人中心进行主梁预提高，经过60％～100％负荷分步加载测试后，承认主梁质量杰出，塔架应力小于答应应力。

    2001年7月13日，机器人中心将主梁提高脱离地面，然后分阶段逐渐提高，至7月16日19时，主梁被提高至47.6m高度。因此刻主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻止了提高。电建公司施工现场指挥张海平考虑天色已晚，决议停止作业，并给起重班长陈忠林留下书面作业安排，清晰17日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为机器人中心8点正式提高主梁做好准备。

    2．事端产生经过

    2001年7月17日早7时，施工人员按张海平的安置，经过陆侧（远离黄浦江一侧）和江侧（接近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员经过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并经过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈说，调整时，操控靶位标志内外答应摇摆20mm）。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿呈现外偏时，经过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至康复至原状况。经过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于彻底松驰状况。此后，又运用相同办法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为彻底松驰状况，约7时55分，当地面人员正要告诉上面作业人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，一同还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧歪斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。

    3．人员伤亡和经济损失状况

    事端构成36人逝世，2人重伤，1人轻伤。逝世人员中，电建公司4人，机器人中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人），沪东厂23人。

    事端构成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。

    三、事端原因剖析

    1．刚性腿在缆风绳调整进程中受力失衡是事端的直接原因

    事端调查组在听取工程状况介绍、现场勘查、查阅有关各方供给的技能文件和图纸、收集有关物证和陈说笔录的基础上，对事端原因作了认真的排查和剖析。在逐个排除了克己塔架首先失稳、支承刚性腿的轨迹基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳损坏、刚性腿缆风绳超载开裂或地锚拔起、荷载状况下的提高承重装置突然损坏开裂及不可抗力（地震、飓风等）的影响等可能引起事端的多种其它原因后，要点对刚性腿在缆风绳调整进程中受力失衡问题进行了深入剖析，经过有关专家对于吊装主梁进程中刚性腿处的力学机理剖析及受力计算，提出了《沪东“7•17”特大事端技能原因调查报告》，认定构成这起事端的直接原因是：在吊装主梁进程中，因为违规指挥、操作，在未采纳任何安全保证办法状况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。

    2．施作业业中违规指挥是事端的主要原因

    电建公司第三分公司施工现场指挥张海平在产生主梁上小车碰到缆风绳需求更改施工计划时，违背吊装工程计划中关于“在施工进程中，任何人不得随意改变施工计划的作业要求。如有特殊状况进行调整有必要经过必定的程序以保证整个施工进程安全”的规则。未按程序编制修正书面作业指令和逐级报批，在未采纳任何安全保证办法的状况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事端产生。

    3．吊装工程计划不完善、批阅把关不严是事端的重要原因

    由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程计划中供给的施工阶段结构倾覆安稳验算材料不标准、不完全；对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的规划特色，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构安稳性没有予以充沛的注重；对主梁提高到47.6m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一能够预见的问题未予考虑，对此状况下怎么保持刚性腿安稳的这一关键施工进程更无定量的操控要求和操作方法。

    吊装工程计划及作业指导书编制后，虽经规则程序进行了审核和同意，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程计划和作业指导书在重要环节上失去了指导效果。

    4．施工现场缺少一致严厉的办理，安全办法不执行是事端伤亡扩大的原因

    （1）施工现场组织和谐不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体穿插作业，但没有及时构成一致、有效的组织和谐组织对现场进行严厉办理。在主梁提高前7月10日仓促成立的“600t龙门起重机提高组织系统”因为组织职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及和谐效果，致使施工各方不能相互有效交流。乙方在决议更改施工计划，决议放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采纳相应的安全办法；甲方也未清晰将7月17日的作业详细状况告知乙方。导致沪东厂23名在刚性腿内作业的员工逝世。

    （2）安全办法不详细、不执行。6月28日由工程各方参与的“保证主梁、柔性腿吊装安全”专题安全作业会议，在拟定有关安全办法时没有针对吊装施工的详细状况由各方进行充沛研究并提出全面、系统的安全办法，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出清晰规则，也没有关于现场人员怎么进行一致和谐办理的条款。施工各方均未拟定相应程序及指定详细人员对会上提出的有关规则进行详细执行。例如，为吊装工程拟定的作业牌准则就基本没有执行。

    综上所述，沪东“7•17”特大事端是一同因为吊装施工计划不完善，吊装进程中违规指挥、操作，并缺少一致严厉的现场办理而导致的严重职责事端。

    四、经历和建议

    （1）工程施工有必要坚持科学的情绪，严厉依照规章准则就事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经历就事和侥幸心理
此次事端的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在拟定、批阅吊装计划和施行进程中都未对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的规划特色给予充沛的注重，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经历”处理这次缆风绳的干涉问题。对未采纳任何安全保证办法就彻底放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使电建公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正。此次事端的经历证明，安全规章准则是长期实践经历的总结，是用鲜血和生命换来的，在实践作业中，有必要进一步完善安全出产的规章准则，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、办理不严、有章不循的状况。不按科学情绪和规则的程序就事，有法不依、有章不循，想当然、凭经历、靠侥幸是安全出产的大敌。

    往后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当清晰制止其它与吊装工程无关的穿插作业，无关人员不得进入现场，以保证施工安全。

    （2）有必要执行建造项目各方的安全职责，强化建造工程中外来施工部队和劳作力的办理

    这次事端的最大经历是“以包代管”。为此，在工程的承揽中，要坚决杜绝以包代管、包而不论的现象。首先是严厉市场的准入准则，对承揽单位有必要进行严厉的资质审查。在多单位承揽的工程中，发包单位应当对安全出产作业进行一致和谐办理。在工程合同的有关内容中有必要对业主及施工各方的安全职责做出清晰的规则，并树立相应的办理和限制机制，以保证其在实践中得到执行。

    一同，在社会主义市场经济条件下，因为多种经济成分一同发展，呈现利益主体多元化、劳作用工多样化趋势。特别是在建造工程中目前很多运用外来劳作力，增加了安全办理的难度。为此，必定要注重对外来施工部队及暂时用工的安全办理和训练教育，有必要坚持严厉的批阅程序；有必要坚持先训练后上岗的准则，对特种作业人员要严厉训练查核、发证，做到持证上岗。

    此外，中心办理企业在进行严重施工之前，应主动向所在地安全出产监督办理组织备案，各级安全出产监督办理组织应当加强监督查看。

    （3）要注重和标准高等院校参与工程施工时的安全办理，使产、学、研相结合走上健康发展的轨迹

    在高等院校科技成果向产业化转移进程中，高等院校以多种形式参与工程项目技能咨询、服务或直接接受工程的现象越来越多。但从这次调查发现的问题来看，高等院校教职员工介入工程时一般都存在工程办理及现场施工办理经历不足，不能全面把握有关安全规则，施工风险意识、自我保护意识差等问题，而一旦产生事端，善后处理难度最大，极易成为引发社会不安稳的要素。有关部门应加强对高等院校所属单位接受工程的资质审核，在安全办理方面加强训练；高等院校要对参与工程的单位加强领导，加强安全方面的训练和办理，要求其依照有关工程办理及安全出产的法规和规章制定完善的安全规章准则，并实施严厉办理，以保证施工安全。